Di seguito sarà preso in considerazione, a titolo esemplificativo, il trattamento degli endoscopi flessibili utilizzati per gli esami sull'apparato gastroenterico. Gli stessi principi sono da seguire per gli strumenti impiegati nelle altre branche medico-specialistiche.

DECONTAMINAZIONE

Il processo di decontaminazione degli strumenti endoscopici, per risultare efficace, deve essere effettuato eseguendo una sequenza di manovre prestabilite e costante. Nessuna delle fasi, di seguito elencate ed illustrate, deve essere tralasciata o eseguita in modo affrettato ed approssimativo:
· prelavaggio;
· verifica della tenuta degli strumenti;
· detersione;
· ascigatura;

a) Prelavaggio

Spegnere la fonte luminosa dopo l'utilizzo e riavviarla senza attivare la luce. In questo modo si evita un consumo eccessivo della lampada allo Xenon.
Il prelavaggio manuale deve essere eseguito immediatamente dopo l'uso dello strumento, applicando il pistoncino aria/acqua e tenendo la parte distale immersa in acqua tiepida e detergente; premere, quindi, per qualche secondo il pistoncino stesso. Questa manovra consente contemporaneamente la fuoriuscita di acqua sia dal canale dell'aria che da quello dell'acqua, impedendo che residui di vario tipo (sangue, frustoli, materiale biologico vario) ne possano determinare l'otturazione.

Aspirare per qualche secondo l'acqua attraverso il canale bioptico. Staccare lo strumento dalla fonte e portarlo nella zona lavaggio strumenti. La zona lavaggio non può essere individuata nella stessa sala in cui si eseguono gli esami endoscopici, ma deve essere situata in un ambiente adibito a questo uso esclusivo (D.Lgs. 626/94 e successive modifiche ed integrazioni).

La sala lavaggio deve essere organizzata in modo tale da permettere la separazione dell'area dove avviene la fase di prelavaggio e pulizia dello strumento (zona sporca), da quello dove avvengono tutte le manovre dopo la disinfezione (zona pulita) e che sono: il risciacquo (nel caso di disinfezione manuale), l'asciugatura (dopo il processo di disinfezione) e l'alcolizzazione.

b) Verifica della tenuta degli strumenti.

Prima di effettuare la pulizia bisogna verificare che lo strumento non abbia subito danni durante l'utilizzo (buchi da morsicature, protesi varie, manovre indaginose, …).
A seconda del tipo di strumento, utilizzare o il tester manuale oppure immergere lo strumento stesso in acqua, facendo attenzione a tenerlo in posizione il più possibile distesa (non arrotolato) e, dopo aver collegato il tester, accendere la fonte. Nel caso in cui dovesse essere riscontrato qualche problema, inviare lo strumento in riparazione presso ditte competenti senza tentare manovre che potrebbero risultare ancora più dannose sia per lo strumento stesso che per l'Operatore. Si ricorda che alcune macchine lavaendoscopi hanno la capacità di verificare automaticamente lo strumento, ma quella manuale è la metodica più sicura e valida, in quanto si evitano i falsi negativi. Se lo strumento risulta integro, passare alla successiva fase.

c) Detersione

Tutto ciò che deve essere sottoposto a processo di disinfezione o sterilizzazione deve essere preventivamente deterso ed asciugato. La pulizia e la detersione sono le prime manovre che l'Operatore deve fare immediatamente al termine di un esame endoscopico con l'utilizzo di un detergente enzimatico. Tali manovre hanno il compito di allontanare i residui di sangue o di altre sostanze organiche che, ristagnando all'interno dei canali dell'endoscopio, limitano l'azione del disinfettante.

Si consiglia di non utilizzare alcool e aldeidi per la pulizia, in quanto denaturano le proteine e le fissano causando l'ostruzione dei canali. Un'accurata pulizia meccanica, resa possibile grazie al passaggio di spazzole e acqua corrente o a getto (con l'utilizzo, ad esempio, di siringhe da 50 cc), è indispendabile anche se si utilizzano macchine lavaendoscopi automatiche.

Devono essere anche considerate le caratteristiche dell'acqua che viene utilizzata nelle fasi di lavaggio; infatti la "durezza" (cioè la quantità di calcio e magnesio presenti) può modificare l'attività del detergente e richiedere una diversa diluzione (attenersi alle indicazioni scritte in etichetta dei prodotti). La durezza dell'acqua può, a lungo andare, essere anche causa di alterazioni agli strumenti e agli accessori (calcare, ecc.) e causare la precipitazione del detergente che risulta più difficile da rimuovere.
Nel valutare l'acquisto di un detergete si deve tener conto di alcune caratteristiche indispensabili. Infatti, deve essere:

· biodegradabile
· non corrosivo
· non tossico
· non abrasivo
· facile al risciacquo
· preferibilmente liquido
· economico
· facile all'uso
· efficace

FASI DELLA DETERSIONE MANUALE

1. indossare i dispositivi di protezione individuale previsti (guanti robusti, mascherina con visiera, occhiali paraschizzi, grembiule impermeabile, ecc.). Si ricorda che il D.lgs. 626/94, entrato in vigore il 1° luglio 1996, detta sia disposizioni per quanto riguarda i requisiti dei luoghi di lavoro, la protezione dall'esposizione ad agenti cancerogeni e biologici, l'uso di dispositivi per la protezione individuale, sia sanzioni per chi non rispetta le regole (oltre che per il datore di lavoro, anche per l'operatore stesso):

2. lavare il canale bioptico dello strumento aiutandosi con una siringa da 50 cc;

3. passare una garza imbevuta di detergente enzimatico sullo strumento all'esterno, per rimuovere i residui organici, cominciando dall'impugnatura e andando verso la parte distale;

4. rimuovere le valvole (aria/acqua, aspirazione, biopsia):

5. pulire con un spazzolino le aperture dei canali di aspirazione, bioptico e aria/acqua;

6. immergere lo strumento in acqua e detergente;

7. passare una spazzola nei canali interni almeno tre volte per foro. Ad ogni manovra mettere la parte distale della spazzola sotto l'acqua per risciacquare e impedire la ricontaminazione;

8. spazzolare la punta distale dell'endoscopio con uno spazzolino a setole morbide, in particolare, passare bene l'elevatore direzionale nei duodenoscopi;

9. inserire l'adattatore a slitta e lavare bene ogni canale;

10. alcuni strumenti prevedono il lavaggio di un altro canale attraverso l'uso di raccordi particolari (colonscopi, duodenoscopi, ….); inserire il raccordo adatto e con una siringa lavare ripetutamente;

11. risciacquare tutti i canali, utilizzando acqua corrente per rimuovere ogni traccia di detergente;

12. lavare i tappi-valvola con l'uso dello spazzolino.

d) ASCIUGATURA

Se lo strumento deve essere disinfettato manualmente, questa manovra è indispensabile per evitare la diluizione del disinfettante e, quindi, la riduzione della sua efficacia. Afferrare lo strumento sollevando prima l'impugnatura e poi le due parti distali per permettere la fuoriuscita dell'acqua. Asciugare i canali interni, aspirando o insufflando aria, e tamponare l'endoscopio esternamente con una garza o un telino che non lasci residui di fibre.

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DISINFEZIONE

In alcuni centri endoscopici la disinfezione degli strumenti avviene manualmente, altri centri sono dotati di apparecchiature automatiche. Di seguito saranno illustrate le procedure sia di disinfezione manuale che automatica, le quali avvengono entrambe avvalendosi dell'utilizzo, quale disinfettante, della glutaraldeide (vedi cap. 12)

DISINFEZIONE MANUALE

Prima di effettuare la disinfezione manuale l'Operatore deve indossare i presidi di protezione individuale e procedere nell'esecuzione delle manovre, avendo cura di eseguirle con cautela, al fine di evitare schizzi o la vaporizzazione del disinfettante (glutaraldeide). La disinfezione manuale viene eseguita introducendo il disinfettante nei canali per almeno 5/6 volte, aiutandosi con una siringa da 50 cc. Previo collegamento con la slitta (che deve essere idonea per il lavaggio dei canali degli strumenti che si collegano). Con questa manovra si permette la fuoriuscita dell'aria e dell'acqua rimasta nei canali, se non è stata eseguita correttamente l'asciugatura, favorendo un maggior contatto del disinfettante con le superfici interne. Irrigare i canali supplementari. Disinserire la slitta e lasciare lo strumento completamente immerso per il tempo prestabilito. Non scendere sotto i tempi minimi consigliati dalle associazioni di professionisti.

RISCIACQUO

Trascorso il tempo prescritto, togliere lo strumento dalla vasca. Avvalendosi della slitta, sciacquare abbondantemente lo strumento senza dimenticare i canali supplementari, utilizzando acqua distillata sterile per rimuovere il disinfettante residuo. Questa manovra deve essere particolarmente accurata in quanto, se residuano tracce di disinfettante, si potrebbero causare danni e irritazioni alla cute e alle mucose degli operatori e dei pazienti. Sciacquare con la stessa metodica anche le valvole e i pistoncini. Nell'esecuzione delle procedure manuali, l'Operatore deve indossare guanti sterili per evitare di contaminare lo strumento.

ASCIUGATURA

Con un telino sterile tamponare tutte le parti dell'endoscopio; insufflare i canali interni con aria compressa per usi medicali ( il getto di aria non deve superare 1 atmosfera per non provocare danni allo strumento); asciugare accuratamente anche i pistoncini e le valvole.

STOCCAGGIO

Prima di riporre gli strumenti, al termine della giornata, è opportuno lubrificare i pistoncini con del silicone liquido e passare lo strumento sia nei canali interni che nella parte esterna con alcool a 70°. Tale manovra consente, nel periodo di non utilizzo, di eliminare le eventuali gocce d'acqua rimaste che permettono la proliferazione di numerosi germi, in particolare batteri gram negativi.
Dopo l'asciugatura, gli strumenti vanno riposti in luoghi al riparo dalla polvere e da possibili contaminazioni, che consentono lo stoccaggio verticale dello strumento.

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TRATTAMENTO DEGLI ACCESSORI

Tutti gli accessori riutilizzabili e che rientrano nella strumentazione invasiva, fatta eccezione per quelli di tipo monouso che devono essere smaltiti dopo l'utilizzo, necessitano di un lavaggio con un detergente enzimatico e di un trattamento in una vasca ad ultrasuoni prima della sterilizzazione, che è effettuabile solamente in autoclave a vapore, con ossido di etilene o con miscela di acido peracetico.

Gli accessori devono essere scomposti, detersi esternamente e nel canale interno, accuratamente asciugati e poi sottoposti al processo di sterilizzazione.

Anche gli accessori usati per la pulizia del corredo endoscopico (spazzolini, bacinelle) devono essere puliti e disinfettati una volta al giorno.

Il contenitore dell'acqua distillata collegata alla fonte luminosa, a fine giornata, deve essere sterilizzata. Una volta sterilizzati, gli accessori vanno conservati in modo da evitare contaminazioni e danneggiamenti, allo scopo di garantire la sterilità.

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STERILIZZAZIONE

Per sterilizzazione si intende il risultato finale di metodologie standardizzate e definite in grado di distruggere tutte le forme di microrganismi viventi. Quindi, obiettivo della sterilizzazione è la distruzione di ogni microrganismo vivente, sia esso patogeno o non patogeno, in fase vegetativa o di spora.

Il termine sterile, associato alla definizione sopracitata, pone due ordini di problemi di tipo microbiologico e statistico:
- le procedure di controllo microbiologico della sterilità, anche se rigorose, possono a loro volta determinare un tasso di contaminazione (1/1000).
- Il concetto di sterilità è, statisticamente parlando, relativo, in quanto non è possibile uccidere tutti i microrganismi. Un insieme di oggetti è considerato sterile quando solo 1 su un milione è contaminato .

E' comunque corretto definire la sterilità come la condizione in cui la sopravvivenza di un microrganismo è altamente improbabile. La scelta del processo di sterilizzazione deve essere effettuata in funzione del tipo di materiale da trattare, in base alle sue caratteristiche e al criterio costo-efficacia.

La morte dei microrganismi sottoposti a processi di trattamento con calore è dovuta alla inattivazione di proteine cellulari o di enzimi essenziali; la resistenza al calore varia a seconda del tipo di microrganismo e a seconda del tipo di processo utilizzato. Nel caso delle spore, è necessaria una certa quantità di energia (detta energia di attivazione) per farle uscire dal loro stato di latenza e iniziare il processo di germinazione. L'attivazione cioè rimuoverebbe la barriera di protezione contro il calore permettendo la conseguente denaturazione proteica.

La presenza di materiale organico protegge le spore durante il riscaldamento: peptoni, albumina, acidi nucleici, zuccheri e amido, facilmente presenti su materiale sanitario non correttamente pulito e decontaminato. Nella gestione della sterilizzazione in ambiente ospedaliero è consigliato orientare le scelte degli acquisti di materiali preferendo i presidi autoclavabili a vapore e, laddove possibile e razionale, il monouso.

I materiali che devono essere sottoposti a processo di sterilizzazione sono:

-- Gli oggetti e presidi che, introdotti all'interno dell'organismo, entrano in contatto con soluzioni di continuo e mucose.
--Gli oggetti e presidi che entrano in contatto con cavità sterili del corpo.
--Alcuni oggetti e presidi che entrano in contatto con cavità non sterili durante attività diagnostiche o terapeutiche in grado di aumentare il rischio di contaminazione e di infezione.
--I materiali di supporto all'effettuazione di procedure asettiche.

I fattori da cui dipende l'efficacia del processo di sterilizzazione sono:
1. FATTORI FISICI I parametri di sterilizzazione devono essere raggiunti e mantenuti per un tempo sufficiente alla distruzione dei microrganismi, in modo tale da ottenere un corretto processo di sterilizzazione.
2. QUALITA' E QUANTITA' DELLA CARICA BATTERICA Occorre eseguire un processo di lavaggio e asciugatura corretto per diminuire la carica batterica iniziale presente sulla superficie da sterilizzare, per non inficiare il processo di sterilizzazione.
3. PRESENZA DI SPORCO E MATERIALE ORGANICO In un oggetto non perfettamente pulito lo sporco residuo può creare una protezione ai microrganismi impedendone la distribuzione.
4. STRUTTURA DELL'OGGETTO DA STERILIZZARE Il raggiungimento della sterilità dipende dal contatto tra l'agente sterilizzante e tutte le superfici degli articoli.
5. CONSERVAZIONE DEGLI OGGETTI STERILIZZATI I tempi di mantenimento della sterilità dipendono da: uniformità dell'imballaggio, condizioni dell'immagazzinamento, condizioni di umidità e temperatura dei locali di conservazione, tipo di imballaggio.

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STERILIZZAZIONE CON VAPORE SOTTOVUOTO

Apparecchio utilizzato: autoclave a vapore. La sterilizzazione a vapore si ottiene mediante l'intervento combinato di 4 fattori:
-- pressione: è necessaria per aumentare il punto di ebolizione dell'acqua; pertanto, la temperatura di sterilizzazione aumenta in proporzione all'aumentare della pressione.
-- Temperatura: deve raggiungere valori sufficienti a garantire la distruzione dei microorganismi.
-- Tempo: la temperatura risulta efficace solo se mantenuta costante per specifici tempi. Maggiore è la temperatura, minore è il tempo.
- -Umidità. Per ottenere un efficace processo di sterilizzazione il vapore deve essere saturo (100% di umidità relativa). La temperatura del vapore sottoposto a pressione aumenta progressivamente in proporzione alla pressione del vapore.

La temperatura e la pressione devono mantenersi a livelli stabiliti e standardizzati. Nelle autoclavi computerizzate di ultimo modello i livelli stabiliti si individuano scegliendo i cicli già programmati. I cicli devono essere individuati a secondo del materiale da sterilizzare.

Per tessuti e strumenti confezionati si intendono tutti i tessili e strumenti confezionati in container, carta kraft/polietilene e carta medical grade.

Per strumenti non confezionati si intendono gli strumenti liberi in camera di sterilizzazione, mentre per materiale di gomma o di plastica si intende il materiale in grado di resistere, senza alterarsi, a 121 °C per 15 minuti.

La sterilizzazione rapida (134° per 4° minuti) deve essere utilizzata esclusivamente per la sterilizzazione di emergenza di materiali puliti non confezionati, in quanto un procedimento di sterilizzazione veloce riduce i margini di sicurezza ed aumenta la possibilità di formazione di bolle d'aria.

Tecnica operativa

- detergente accuratamente gli oggetti da sterilizzare e asciugarli;
- allestire le confezioni da sterilizzare, provvedendo a collocare l'indicatore di processo all'esterno e di sterilità all'interno;
- le cerniere dei cestelli a ghiera, nel caso si utilizzino, devono essere aperte;
- effettuare il caricamento dell'autoclave.

CARICAMENTO DELL'AUTOCLAVE

Il caricamento dell'autoclave deve essere effettuato in modo che il vapore possa circolare liberamente e penetrare in ogni confezione. Il carico dell'autoclave deve essere uniformemente distribuito e non deve toccare le pareti interne. Tutti gli articoli da sterilizzare devono essere disposti in modo tale che ogni superficie sia direttamente esposta all'agente sterilizzante per la temperatura e il tempo previsto. Sistemare le buste e i pacchi di carta nelle apposite griglie, in posizione tale da essere paralleli al fluire del vapore, evitando di pressarli; le superfici in polietilene delle buste devono essere abbinate tra loro, i pacchi piccoli sopra a quelli di dimensioni più grandi. Gli strumenti devono essere aperti, smontati e con la superficie da sterilizzare libera, il contenuto dei container e cestelli non deve essere compresso.

Particolari strumenti quali recipienti, tubi, ecc. devono essere disposti con l'apertura verso il basso, onde evitare che si raccolga l'acqua di condensa e si formino bolle d'aria. I tubi non devono essere chiusi ai lati e piegati. I guanti di gomma, essendo impermeabili al vapore, devono essere disposti distesi e non piegati.

E' possibile sterilizzare a vapore:
- ferri chirurgici, vetrerie, strumenti metallici;
- materiale tessile di medicazione;
- materiale di gomma non termolabile:
- teleria e materiale tessile per campo sterile;
- vetreria; - alcuni tipi di endoscopi.

Non è possibile sterilizzare a vapore:
- parte della attrezzature di endoscopia;
- sostanze non idrosolubili (sostanze oleose, polveri);
- materiali termolabili.
Vantaggi e svantaggi della sterilizzazione a vapore.

VANTAGGI
Rapidità del processo
Efficacia del processo
Facilità ed efficacia dei controlli
Non tossicità Economicità

SVANTAGGI
Degradazione del materiale plastico.
Alterazione, con il tempo, del materiale metallico.
Impossibilità di sterilizzare grassi e polveri.

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STERILIZZAZIONE CON OSSIDO DI ETILENE

Apparecchio utilizzato: autoclave a ossido di etilene.
Il processo di sterilizzazione necessita dell'intervento di 5 fattori:
1. Concentrazione del gas.
2. Umidità: i valori di umidità relativa all'interno della camera di sterilizzazione dovrebbero essere compresi tra il 30% e il 60%.
3. Temperatura: la temperatura aumenta l'efficacia del gas, maggiore è la temperatura minore è il tempo di sterilizzazione. Essendo un metodo di sterilizzazione per presidi termolabili, in genere non vengono mai superati i 50°-60° C per non danneggiare i materiali.
4. Tempo di contatto: può variare rispetto ai fattori precedenti, in genera il ciclo di sterilizzazione si mantiene per 4-5 ore.
5. Pressione: varia in funzione del gas impiegato, in quanto, per ovviare ai problemi di infiammabilità ed esplosività l'ETO viene miscelato a Freon o ad Anidride carbonica.

Al fine di regolamentare l'utilizzo di questo gas e ridurre gli effetti nocivi, il Ministero della Sanità ha emanato la circolare n. 56/1983 in cui sono fissate le norme di impiego, di deposito, i requisiti delle attrezzature, dei locali e del personale, dei materiali di imballaggio e delle tecniche di controllo.

TECNICA OPERATIVA

- detergere accuratamente gli oggetti da sterilizzare.
- Il materiale deve essere accuratamente asciugato, in quanto l'umidità produce sostanze tossiche difficilmente rimuovibili con aerazione.
- Allestire le confezioni da sterilizzare provvedendo a controllare la presenza dell'indicatore di processo all'esterno e di sterilità all'interno

I reparti o servizi che hanno una discreta quantità di presidi da sterilizzare a ETO potranno utilizzare direttamente i contenitori e consegnarli già chiusi ai punti di raccolta. Il riempimento dei contenitori deve essere effettuato in modo che il gas possa circolare liberamente e penetrare in ogni pacco. Sistemare le buste e i pacchi nell'apposito contenitore, evitando di pressarli, e disporli in posizione verticale; le superfici in carta delle buste devono essere abbinate tra loro, i pacchi piccoli sopra a quelli di dimensioni più grandi. Gli strumenti e i presidi devono essere aperti, smontaggio e con superficie da sterilizzare libera.

E' possibile sterilizzare a ETO

- tutti i materiali termosensibili: plastiche, gomme, lattice, cavi elettrici, fibre ottiche, protesi vascolari, strumenti delicati, ecc.
Non è possibile sterilizzare a ETO
- materiali che possono essere sterilizzati a vapore.
- presidi medico-chirurgici a basso costo.
- oggetti precedentemente trattati a raggi gamma, in quanto possono formarsi perossidi che sono tossici per l'organismo umano: infatti, gli ioni cloruro, prodotti dalla sterilizzazione a raggi gamma, sono trasformabili in Epicloridrina che è tossica.

Vantaggi e svantaggi della sterilizzazione a ETO:

VANTAGGI
Possibilità di sterilizzare il materiale termolabile.

SVANTAGGI
- Tossicità - Eccessiva durata del tempo di sterilizzazione.
- Aerazione forzata - .
Degasificazione Al termine di ogni ciclo di sterilizzazione gli oggetti devono essere sottoposti ad un adeguato periodo di aerazione per consentire l'allontanamento dei residui di gas, garantendo le condizioni di atossicità del materiale.

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STERILIZZAZIONE CON L'UTILIZZO DI MISCELA DI ACIDO PERACETICO (ALLO 0,2% E PH 6.4)

Le fasi del trattamento sono:
1) pulizia e detersione
2) sterilizzazione
3) utilizzo o stoccaggio

Nessuna delle fasi sopraelencate deve essere tralasciata o eseguita frettolosamente.
Pulizia e detersione
Si sottolinea l'importanza di questa fase da eseguire subito dopo l'utilizzo dello strumento, impiegando, per quanto possibile, sostanze enzimatiche, che permettono una rimozione più agevole del materiale biologico presente sullo strumento stesso.
Lo strumento non necessita di essere asciugato dopo la detersione. Dopo le fasi di lavaggio non è necessaria l'asciugatura dello strumento, che risulterebbe inutile, in quanto la macchina utilizza 10 litri di acqua per la preparazione della miscela sterilizzante.

Fasi della sterilizzazione
Dopo un'accurata rimozione dello sporco, lo strumento può essere inserito all'interno della sterilizzatrice. Se si tratta di un strumento flessibile, questo dovrà essere inserito seguendo le disposizioni del costruttore, in particolare per la connessione dei canali interni che devono entrare a contatto con la sostanza sterilizzante (sono in dotazione alla macchina manuali differenziati a seconda della marca e modello di strumento)
Dopo l'inserimento dello strumento e della capsula di sterilizzante (miscela di acido peracetico tamponato e neutralizzato), chiudere il portello e premere il pulsante di avvio; la macchina inizierà a lavorare e non necessiterà della presenza di un Operatore per tutta la durata del ciclo.

PRIMA FASE - preparazione della miscela sterilizzante
La macchina si riempie di 10 litri di acqua (sterilizzata dalla macchina stessa), raggiunge la temperatura di sterilizzazione (compresa tra 50° e 56° C) e discioglie le sostanze tamponanti.

SECONDA FASE - sterilizzazione
La macchina espone allo sterilizzante lo/gli strumento/i per un periodo di 12 minuti esatti; tale tempo non è modificabile poiché impostato sul processore che comanda la macchina.

TERZA FASE - risciacquo
Al termine del periodo di sterilizzazione, lo strumento subisce 4 risciacqui con acqua sterile prodotta, anche in questo caso, dalla sterilizzatrice attraverso il filtraggio di acqua potabile con filtri di 0,2 micron nominali ed assolti (identico procedimento utilizzato nell'industria farmaceutica per la produzione di acqua sterile). I 4 risciacqui eliminano totalmente eventuali residui di sterilizzante da tutta la superficie dello strumento, anche dai canali interni.

QUARTA FASE - pre-asciugatura

Un getto di aria calda sterile viene introdotto all'interno della sterilizzatrice e negli eventuali canali interni; questa fase non asciuga perfettamente lo strumento, ma ne consente, tuttavia, il suo immediato utilizzo.

Svuotamento dello sterilizzante V. cap. "smaltimento"

Utilizzo e/o stoccaggio

Al termine del ciclo di sterilizzazione gli strumenti possono essere utilizzati subito oppure stoccati.

La macchina produce una sterilizzazione immediata, ma non consente il mantenimento della sterilità, in quanto il sistema di sterilizzazione non permette il confezionamento degli strumenti. Tuttavia, la breve durata del ciclo permette la sterilizzazione del materiale 25 minuti prima dell'intervento e, nel caso di utilizzo immediato, si può impiegare per il trasporto il cestello nel quale è stato tratto lo strumento, in quanto è a sua volta sterile.

Accessori ed attrezzature

Molti degli accessori, utilizzati nelle endoscopie di qualsiasi genere, sono monouso e come tali devono essere utilizzati. Quelli riutilizzabili possono essere trattati con questo tipo di sterilizzazione senza che questi subiscano danni, poiché la sterilizzazione avviene a basse temperature (50°/56°C), sempre ricordando che, non essendo possibile il confezionamento, la sterilità non può durare nel tempo. Nel caso fosse necessario conservare sterile il materiale, asciugatura e confezionamento si consiglia di provvedere alla sterilizzazione con ossido di etilene o in autoclave a vapore (scegliendo tra i due metodi quello compatibile con la termosensibilità del materiale):
Caratteristiche del materiale che può essere sterilizzato
La sterilizzazione fin qui descritta può essere utilizzata per ogni tipo di presidio medico-chirurgico che possieda le seguenti caratteristiche:
1. sia totalmente immergibile
2. resista ad una temperatura compresa tra i 50° e 56°C
3. sia di dimensioni tali da essere contenuto all'interno della macchina
4. permetta il contatto con tutte le superfici da sterilizzare (rubinetti aperti, canali interni collegati alla macchina).

La gamma di strumenti è quindi particolarmente ampia e può pertanto essere utilizzata per telecamere, cavi luce, strumenti flessibili di piccolo calibro, ecc.

I CONTROLLI

Trattandosi di sterilizzazione sonno compresi controlli differenziati:
1. controllo chimico.
2. Controllo biologico.
3. Ciclo diagnostico.
4. Print-out.

CONTROLLO CHIMICO

Come per le altre metodiche di sterilizzazione, anche in questi caso sono utilizzati controlli chimici che garantiscono la presenza delle condizioni chimico-fisiche ottimali per la sterilizzazione. Nello specifico, sono utilizzate strisce viranti da posizionare all'interno della macchina e che cambiano colore, virando dal violetto al bianco, in presenza della concentrazione ideale di acido peracetico. Questo tipo di controllo deve essere fatto ad ogni ciclo di sterilizzazione.

CONTROLLO BIOLOGICO

Per eseguire il controllo biologico si devono utilizzare delle strisce contenenti spore di bacillo Stearothermophilus. Dopo che la striscia ha subito un ciclo di sterilizzazione, deve essere messa in incubazione ad una temperatura di 56 °C.

CICLO DIAGNOSTICO

Si tratta di un ciclo particolare che il produttore consiglia di eseguire ogni 24 ore. Il ciclo ha durata di 18/20 minuti e controlla l'efficacia dell'apparecchiatura. Esiste, pertanto, un controllo di sistema ed un controllo specifico del filtro dell'acqua sterile. Al termine del ciclo diagnostico, la macchina rilascia un certificato stampato di presenza delle caratteristiche ideali per la sterilizzazione. Nell'ipotesi che una sola delle caratteristiche necessarie per la sterilizzazione non fosse rispettata, per qualsiasi motivo, la macchina non permetterà di far partire il ciclo di sterilizzazione.
Questo certificato scritto deve essere conservato in reparto quale documento di corretto funzionamento della macchina.

PRINT-OUT

Ad ogni ciclo di sterilizzazione la macchina rilascia un Print-out che certifica, assieme agli altri controlli, il corretto processo di sterilizzazione. Il print-out deve essere compilato con la firma dell'Operatore che ha eseguito il ciclo di sterilizzazione, il nome, cognome e numero di cartella clinica del paziente, il modello ed il codice identificativo dello strumento trattato. Copia di questa documentazione deve essere allegata al foglio di diagnosi del paziente, così da certificare che quello specifico strumento utilizzato per un determinato esame è stato sterilizzato appositamente per lui. Il Print-out originale deve essere conservato presso il Servizio .

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PULIZIA DELL'AMBIENTE ENDOSCOPICO

La pulizia ambientale favorisce una diminuzione della carica microbica, ma per ottenerne un reale e continuativo abbassamento bisogna ridurre al minimo la presenza di persone nelle sale endoscopiche ed aumentare la frequenza degli interventi di pulizia.
Nelle sale endoscopiche sono normalmente presenti arredi, suppellettili, piani d'appoggio degli strumenti e degli accessori, apparecchiature elettromedicali, ecc.
Per evitare la diffusione della polvere nell'ambiente, le superfici devono essere pulite con acqua e detergente (pulizia ed umido), mai a secco.
La pulizia giornaliera dei locali può essere affidata ad Operatori dipendenti dalla Aziende Sanitarie oppure ad Operatori di ditte esterne; compete, comunque, sempre all' infermiere il controllo e la verifica dell'operato degli addetti. Tra un esame e l'altro, e ogni qualvolta sia necessario, l'Infermiere
Professionale ha il compito di pulire le superfici utilizzate (ripiani, lettino endoscopico, bacinelle, ecc.), garantendo all'utente successivo l'utilizzo di materiale pulito.
Ogni servizio di endoscopia è generalmente dotato di varie stanze adibite a varie funzioni: sala endoscopica, sala di lavaggio-disinfezione, sala d'attesa per i pazienti, ecc. In base alla destinazione della sala, deve essere programmata una pulizia idonea: diversa dovrà essere la pulizia della sala d'attesa rispetto alla pulizia della sala endoscopica e rispetto a quella di trattamento dello strumento, in quanto, queste ultime, saranno da considerare come aree critiche.

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SMALTIMENTO

Smaltimento della glutaraldeide
La glutaraldeide è un rifiuto sanitario pericoloso a rischio chimico e il suo smaltimento deve essere eseguito attenendosi a quanto previsto dal D.Lgs. n. 22 del 5 febbraio 1997 e D. Lgs. N. 389 del 8 novembre 1997. Le operazioni di raccolta devono essere eseguire in condizioni di sicurezza (indossando i Dispositivi di protezione o lavorando sotto cappa aspirante) e lo smaltimento finale deve avvenire tramite la termodistruzione
Smaltimento dell'acido peracetico
Nel caso dell'acido peracetico, la soluzione ottenuta alla fine del processo può essere immessa nella rete fognaria, in quanto il prodotto, a contatto con l'acqua, libera acido acetico, acqua e ossigeno.

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RISCHIO LAVORATIVO
I rischi connessi all'ambiente endoscopio sono molteplici e coinvolgono sia il paziente che l'Operatore sanitario. Il paziente può incorrere nel rischio di contrarre infezioni, anche gravi, durante l'esame endoscopico (se le procedure di trattamento degli strumenti non sono eseguite in modo corretto); l'Operatore può presentare reazioni allergiche in seguito all'utilizzo di agenti chimici e contrarre o trasmettere infezioni, se utilizza modalità operative scorrette. Di seguito sono elencati i principali rischi associati all'ambiente endoscopico:

RISCHIO INFETTIVO:
Le principali fonti di rischio infettivo per l'Operatore sono il continuo contatto con pazienti, i prelievi di materiali biologici infetti o potenzialmente infetti (biopsie, sangue …), l'inquinamento dei settori operativi (sale endoscopiche), il lavaggio di strumenti e l'attrezzatura contaminata (dopo l'indagine endoscopica). Il momento della pulizia e della detersione risulta essere quello più critico per due motivi:

1. lo strumento è stato appena utilizzato e presenta un'elevata carica microbica, rappresentando, quindi, un'elevata fonte di infezione per chi lo deve maneggiare;
2. se la pulizia e la detersione vengono effettuate in modo inadeguato compromettono il risultato dell'intera procedura, inficiando lo stesso processo di disinfezione; ne risulterà uno strumento contaminato e, quindi, una fonte di contagio non solo per il paziente, ma anche per l'Operatore.

RISCHIO FISICO
gli infermieri che operano in ambiente endoscopico spesso assistono i pazienti sottoposti ad esami diagnostici (RX,ERCP, dilatazioni,…); è fondamentale, quindi, adottare tutte quelle misure cautelative che riguardano la radioprotezione e che derivano da specifiche normative, quali l'utilizzo di attrezzatura protettiva (camice guanti, occhiali, …), visite periodiche preventive precedute da una visita per l'abilitazione all'esposizione ai raggi (visita oculistica, visita generica, visita specialistica quando richiesto dal medico autorizzato).
RISCHIO CHIMICO
Per l'Operatore, tale rischio deriva dal contatto con le sostanze chimiche (solitamente in endoscopia il disinfettante usato è la glutaraldeide al 20%) utilizzate per la disinfezione delle apparecchiature e che possono venire assorbite attraverso la cute e/o le vie respiratorie, provocando nausea, irritazioni cutanee e delle mucose, cefalea e vertigini, ecc. E' sempre, quindi, indispensabile l'uso di guanti, mascherine ed occhiali protettivi, oltre ad una adeguata ventilazione dell'ambiente e l'utilizzo di cappe aspiranti quando si manipolano gli agenti disinfettanti.
Per il paziente, il rischio consiste nel contatto delle mucose con il disinfettante che può essere residuato negli strumenti trattati con la disinfezione e si può manifestare con irritazione alle mucose, crisi allergie, ecc. Si ribadisce l'importanza di un accurato, prolungato e ripetuto risciacquo degli strumenti prima del loro impiego. (per l'uso della glutaraldeide v. cap. 12).

RISCHIO ALLERGICO
Le allergie solitamente derivano dal contatto con materiali utilizzati nel lavoro. Le più frequenti sono quelle causate dai guanti monouso (sterili e non), e le zone maggiormente colpite sono le mani (dermatiti). Il lattice utilizzato nella composizione dei guanti o i lubrificanti in essi contenuti possono portare a sensibilizzazione, con conseguenze anche gravi.
Importanti sono anche le sensibilizzazioni allergiche prodotte dall'esposizione prolungata alla glutaraldeide.

RISCHIO INFORTUNISTICO
Deriva dalla struttura architettonica dell'ambiente di lavoro (dislivelli, pavimenti scivolosi, sporgenze, …), da attrezzature di lavoro, come l'utilizzo di macchine lavastrumenti, sterilizzatrici, elettrobisturi, fonti luminose degli strumenti endoscopici, carrelli utilizzati per trasportare materiale vario. Tali rischi possono anche dipendere da indumenti di lavoro inadeguati (camici ingombranti, zoccoli che impediscono la stabilità,..) o da azioni incaute dell'Operatore, come ad esempio urti, distorsioni, torsioni, cadute, punture d'ago, ferite da materiale tagliente (bisturi, pinze,..) o da movimentazione manuale dei carichi (il D.lgs 626/94 prevede il rischio di lesioni dorso-lombari derivate dalla movimentazione manuale dei carichi).

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INFORMAZIONI SUI RISCHI E SULLE PROCEDURE PER L'USO IN SICUREZZA DELLA GLUTARALDEIDE
Il presente capitolo è tratto dalla guida redatta dal Dott. Villa "Informazioni sui rischi e procedure per l'uso in sicurezza della glutaraldeide".

CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE
La glutaraldeide è un'aldeide idrosolubile che si presenta come un liquido incolore di consistenza oleosa, scarsamente volatile, ma che lo diventa se sottoposta ad agitazione. Viene generalmente commercializzata in forma concentrata al 50% in acqua (vol./vol.) e, quale sterilizzante a freddo, in ambito sanitario in forma diluita (2 - 5% in acqua).
Le formulazioni commerciali per uso sanitario possono contenere altre sostanze battericide, quali fenolo, e altri derivati attivanti, quali il bicarbonato di sodio. Le sue soluzioni acquose sono stabili, scarsamente volatili (diventano tali se sottoposte ad agitazione), di odore pungente, la cui soglia olfattiva è di 0,04 ppm (cioè molto bassa).
USO IN CAMPO MEDICALE
La glutaraldeide viene utilizzata, solitamente, in soluzione alcalina ad una concentrazione generalmente del 2% per la disinfezione a freddo di strumenti medicali come endoscopi, broncoscopi, strumenti chirurgici ed altro. L'utilizzo della glutaraldeide come disinfettante è vantaggioso per il suo ampio spettro d'azione, la sua rapida attività germicida e la sua limitata corrosività per la maggior parte dei materiali di uso medicale, inclusi metalli, gomma e lenti.

VIE DI ESPOSIZIONE IN AMBITO PROFESSIONALE
I lavoratori possono essere esposti a glutaraldeide per via inalatoria e per contatto cutaneo: in genere, l'esposizione avviene a temperatura ambiente per evaporazione della glutaraldeide da soluzioni acquose, dove è presente quale unico ingrediente della soluzione stessa.
Al contrario di quanto osservato per la tossicità per via orale, il rischio di effetti avversi, conseguenti all'esposizione a glutaraldeide per via inalatoria, aumenta sia con la concentrazione dei vapori inalati, sia con l'aumentare della concentrazione della soluzione maneggiata.
A concentrazioni del 2% la glutaraldeide si è dimostrata irritante per cute e mucose (oculari e delle prime vie aeree), nonché un sensibilizzante cutaneo. Gli studi di cancerogenesi non hanno fornito indicazioni esaustive sulle proprietà oncogene della sostanza.

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SORGENTI DI ESPOSIZIONE IN AMBITO SANITARIO

Le sorgenti di esposizione identificate nell'uso della glutaraldeide come disinfettante in ambito sanitario comprendono:
- la preparazione e la diluizione di soluzioni;
- il trasferimento delle soluzioni nei contenitori di lavaggio o in vasche;
- le emissioni di vapore dai bagni aperti;
- l'immersione degli strumenti nelle vasche di lavaggio;
- la rimozione degli strumenti dai bagni;
- lo svuotamento delle vasche di lavaggio;
- lo svuotamento della glutaraldeide dalle lavaendoscopi ai contenitori per lo smaltimento;
- lo stoccaggio della glutaraldeide da eliminare in contenitori monouso

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PROTEZIONI PERSONALI

Ogni operatore che, a seconda dei casi, utilizzi, prepari o smaltisca delle soluzioni di glutaraldeide deve essere dotato di:
PROTEZIONI DELLE MANI
uanti: da indossare in tutte le fasi di manipolazione delle soluzioni di glutaraldeide e degli strumenti contaminati; essi devono essere monouso, di materiale idoneo, quale ad esempio, gomma nitrilica o butilica, polietilene, sintetici di tipo chirurgico. Nel caso fossero disponibili solo guanti in lattice è bene usarne un doppio paio. In presenza di rischio di sversamento sugli avambracci è necessario proteggerli con camici impermeabili a manica lunga, che impedisca il passaggio della soluzione di glutaraldeide (oppure utilizzare guanti sufficientemente lunghi). Si raccomanda di cambiare immediatamente i guanti non appena presentino dei segni di danneggiamento o di imperfezione. E' inoltre opportuno sciacquare i guanti calzati con acqua corrente, prima di toglierli e sfilarli, evitando di contaminare la mano non protetta. E' raccomandabile, per rimuovere residui di soluzione di glutaraldeide, eventualmente venuta a contatto con la cute, per imperfezione o nell'estrazione dei guanti, un accurato lavaggio delle mani con acqua corrente e sapone.
PROTEZIONE RESPIRATORIE
Le comuni mascherine chirurgiche in TNT o in cotone non proteggono le vie aeree dai vapori irritanti di glutaraldeide, occorre invece utilizzare un facciale filtrante (mascherina idonea usa e getta), con filtro specifico a carbone attivo per vapori organici di prodotti chimici a varia volatilità che sia, almeno di classe FFP1, conforme alla Direttiva 89/686/CEE secondo il DL.vo 475/04.12.1992, da usarsi anche in presenza di un ricambio naturale dell'aria, ma, in assenza di aspirazione localizzata, perlomeno nei momenti di maggiore esposizione. Nel caso che fosse presente un'efficace aspirazione localizzata non si ritiene obbligatorio l'uso delle semimaschere filtranti di classe FPP1.
Protezioni agli occhi/faccia da possibili spruzzi (nei momenti a rischio) · occhiali con ripari laterali antischizzo; o visiera facciale trasparente.

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PROCEDURE DI USO IN SICUREZZA

Al fine di ridurre il pericolo, l'entità e la frequenza di esposizione sono raccomandabili una serie di interventi tecnici ed organizzativi del lavoro, quali:
· impiego di quantità minime di soluzioni nei bagni di glutaraldeide;
· identificazione, mediante etichette, dei contenitori delle soluzioni;
· pronta pulizia degli spruzzi: essi devono essere immediatamente detersi, anche se di lieve entità;
secuzione delle manovre giuste nel riempire e svuotare i bagni, usando tutte le precauzioni necessarie per evitare sversamenti; · uso del materiale dedicato per le suddette manovre; si raccomanda l'alimentazione e lo svuotamento delle vasche dei bagni con condotti a caduta (per lo scarico) e con pompa (per il carico); e ricambio della glutaraldeide nel pomeriggio, al fine di consentire così una ventilazione adeguata dell'ambiente al di fuori dell'orario di lavoro e raggiungendo, quindi , l'obiettivo di diminuire l'esposizione del personale: accurato prelavaggio manuale interno ed esterno degli endoscopi, anche con soluzioni di detergenti enzimatici, onde garantire la solubilità del materiale organico eventualmente presente nei canali interni degli strumenti soggetti a disinfezione/sterilizzazione, facendo molta attenzione, qualora si dovessero utilizzare mezzi a pressione manuale (ad. Es. siringhe), nell'immettere i materiali detergenti negli strumenti (endoscopi ad es.), al fine di evitare che si producano spruzzi che potrebbero contaminare l'Operatore: è questa una manovra che espone l'Operatore a rischio biologico (possibili spruzzi e/o aerosol di materiale organico potenzialmente infetto): è pertanto raccomandabile che la si esegua sotto cappa o, in sua mancanza, con l'Operatore adeguatamente protetto: occhiali antischizzo con protezione laterale, mascherina usa e getta idonea, facciale filtrante FFP1, cuffia, guanti e camice in TNT o altro tessuto idrorepellente;
adozione della massima attenzione, al fine di evitare di produrre schizzi e di contaminarsi, nel caso si dovessero riempire manualmente i lumi degli strumenti con la soluzione di glutaraldeide: una pressione troppo elevata può infatti provocare la sconnessione della siringa dallo strumento; · esecuzione delle manovre giuste nell'immergere e nell'estrarre gli strumenti dalle soluzioni di glutaraldeide. Tali manovre vanno effettuate sempre delicatamente, evitando accuratamente di agire la soluzione al fine di scongiurare il pericolo di provocare schizzi e sversamenti;
utilizzo di vasche o recipienti tappati e a tenuta, mantenendo la soluzione della glutaraldeide, quando non usata, sempre chiusa nel contenitore; · effettuazione dello stoccaggio delle soluzioni-madre e delle soluzioni esauste sotto la responsabilità di personale autorizzato; · controllo periodico della scadenza delle confezioni, nonché l'eliminazione di quelle scadute.

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GLOSSARIO

|A | B | C | D | P | S |

A

ANTISEPSI
Procedure che distruggono o inibiscono la moltiplicazione dei microrganismi presenti sui tessuti viventi.

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ANTISETTICO
Sostanza che previene o arresta l'azione o la crescita di microrganismi patogeni tramite l'inibizione della loro attività o tramite la loro distruzione. Il termine viene utilizzato soprattutto per sostanze che vengono impiegate sui tessuti viventi. Di solito, quando si parla di antisettico si indica una sostanza germicida, che raramente ha solo azione batteriostatica.

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ASEPSI
Assenza di germi: nel significato usato corrisponde alla sterilità.

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B

BATTERIOSTATICO
Agente, di solito chimico, che previene la crescita dei batteri, ma non necessariamente distrugge i batteri stessi e/o le spore.

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C

CONTAMINAZIONE
Presenza di un agente infettivo su una superficie corporea, su indumenti, effetti letterecci, strumenti ed altri oggetti inaminati, oppure su sostanze alimentari come latte, acqua e cibi in generale.

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D

DETERGENTE
Sostanza che modifica le forze di tensione superficiale. Il grasso e lo sporco in genere sono adesi alle superfici con forze superficiali per cui il detergente diminuisce la tensione superficiale tra sporco e superficie e favorisce l'asportazione dello sporco stesso. La pulizia accurata, effettuata con l'uso dei detergenti, abbassa notevolmente la carica batterica.

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DISINFETTANTE
Composto chimico antimicrobico ad azione specifica e non selettiva in grado di agire su superfici ed oggetti con effetto decontaminante sui patogeni fino a livelli di sicurezza.

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P

PULIZIA
Rimozione meccanica dello sporco da superfici, oggetti, cute e mucose. Viene eseguita di norma con l'impiego di acqua con o senza detergenti.

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S

SANIFICAZIONE Metodica che si avvale dell'uso di detergenti per ridurre il numero dei contaminanti batterici, consentendo di mantenere i livelli di sicurezza nei limiti fissati dalle normative dell'igiene su oggetti e superfici.

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SANITIZZAZIONE
Metodica che si avvale dell'uso di disinfettante per mantenere per un tempo relativo il livello di sicurezza di contaminazione nei limiti fissati dalle normative dell'igiene su oggetti e superfici.

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STERILITA'
Assenza di microrganismi vitali, comprese le spore. Corrisponde alla probabilità teorica di presenza di un microrganismo vitale sul dispositivo medico uguale o minore.

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STERILIZZAZIONE
Processo fisico o chimico che è in grado di distruggere tutte le forme di microrganismi viventi.

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DISINFETTANTI / DISINFECTANT LIST

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